Déclaration d’entrée en établissement spécialisé pour les personnes âgées

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Adresse de production des déchets

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Date de départ du logement :*

Je m’engage à laisser le/les bacs VIDE(S)et PROPRE(S) (sans jus et/ou résidus) à cette adresse dans un endroit clos. En cas de non-respect, un forfait de nettoyage de 30 € vous sera facturé.

Reste-t-il quelqu’un de votre foyer à cette adresse (conjoint/te, enfant…) ?*
E-mail

Coordonnées complètes d'un tiers en charge des affaires liées à l'entrée en établissement spécialisé pour personnes âgées

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ADRESSE DE L’ETABLISSEMENT SPECIALISE*
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